Wissam Bou Sleiman, médecin-chef: « Le système de financement hospitalier est d’un autre siècle »

La première vague du coronavirus a lessivé à tous points de vue les médecins hospitaliers. Seront-ils indemnisés et comment ? Entretien avec le docteur Wissam Bou Sleiman, du centre hospitalier Epicura d’Ath.

L’enquête menée par Roularta (Le Vif/L’Express, Le Journal du médecin, Knack…) auprès de 62 directeurs généraux et médicaux d’hôpitaux, du 2 au 28 septembre dernier, confirme ce que tout le monde savait : la première crise du coronavirus a fortement affecté les médecins hospitaliers (surcharge de travail, augmentation du stress et de l’inquiétude, baisse de revenus…).

Le Vif/L’Express a recueilli le témoignage de Wissam Bou Sleiman, médecin-chef d’Epicura-Ath, directeur médical adjoint d’Epicura et président du collège des médecins- chefs de Phare, premier réseau hospitalier en province de Hainaut. Les gestionnaires hospitaliers évaluent à 9,3 sur 10 l’impact de la première vague de Covid-19. Quelles ont été vos principales difficultés ?

Le défi majeur, durant la première vague, a été le potentiel humain médical et infirmier ; ensuite, l’infrastructure inadaptée à une extension rapide de la capacité en lits intensifs. A ce volet se sont ajoutés le manque de respirateurs et un manque de personnel qualifié en soins intensifs, dont certains ont été rapidement écartés, car affectés par le virus. Personnellement, je ne connais pas beaucoup d’hôpitaux qui étaient très « larges » du point de vue du personnel…

Maintenir une réserve de personnel qualifié pour les urgences, les unités de soins intensifs (USI) et les unités Covid a été un défi majeur, surtout dans un contexte de pénurie chronique d’infirmiers, une problématique jamais sérieusement prise en compte par les autorités. Ensuite, il y a eu les absences pour burnout. Les situations vécues dans notre bassin de soins ont été violentes physiquement et émotionnellement, en raison du sentiment d’impuissance des médecins et des infirmiers qui devaient travailler avec peu de matériel et des recommandations nationales floues, changeantes et parfois incohérentes. La pénurie de médicaments a été annoncée à plusieurs reprises, mais il n’y a pas eu de rupture, même si nous avons toujours travaillé à flux très tendu. Les stocks ont été monitorés en permanence au sein de notre réseau Phare, de façon à pouvoir livrer les médicaments manquants aux hôpitaux qui en avaient besoin.

Comment le personnel médical a-t-il affronté ce surcroît de travail et de stress ?

Quand vous êtes sur un champ de bataille, vous foncez et vous donnez toutes vos forces. La surcharge de travail a été énorme pour les médecins sur le terrain. D’autres spécialités n’ont pas pu aider par manque d’expertise. L’incertitude et le stress de la première vague ont été très marquants et nous en subissons toujours les effets néfastes. Le pire, pour ma part, c’est qu’on a alerté les pouvoirs publics sur tout ce qui n’a pas fonctionné durant la première vague : le manque de coordination à l’échelle nationale, le manque de reconnaissance et d’actions concrètes en faveur des soignants, le manque d’anticipation à plusieurs niveaux. Malheureusement, on constate, avec la deuxième vague, qu’on n’est toujours pas prêt, et le système hospitalier encore moins. Face à ces incohérences et incertitudes, se projeter dans un futur même proche est très difficile.

Selon certains répondants, l’offre médicale et la qualité des soins auraient été affectées par la crise. Est-ce aussi votre avis ?

C’est surtout l’offre médicale non-Covid qui a été réduite, car nous avions besoin de renfort au sein des unités de soins Covid et des unités de soins intensifs Covid. Nous avons donc adapté la prise en charge des autres pathologies en fonction de la présence des spécialistes et de leurs disponibilités, car les médecins n’ont pas été épargnés par le virus et nous avons perdu des confrères dans cette première partie de la bataille. Tout ce qu’on pouvait faire pour maintenir la prise en charge des patients chroniques a été fait, mais il faut bien constater qu’ils évitaient de venir dans les hôpitaux. Nous n’avons jamais remarqué si peu d’infarctus, d’AVC (NDLR : accidents vasculaires cérébraux) ou d’appendicites aiguës. Les diagnostics de cancers ont tout simplement été postposés (NDLR : 44 % de diagnostics en moins en avril 2020 par rapport à avril 2019 selon la Fondation contre le cancer), mais l’incidence de la maladie, elle, n’a pas diminué. Simplement, les gens n’osaient plus appeler leur généraliste ni venir à l’hôpital. Cependant, je ne pense pas que la qualité des soins ait diminué, car le personnel soignant n’a pas fait les choses à moitié sous prétexte qu’on se trouvait en période Covid. La disponibilité, la flexibilité et le professionnalisme du personnel ont toujours été préservés.

Pourtant, 74 % de notre échantillon craint que l’absence ou le report des soins conduise à « une augmentation limitée » des pathologies non-Covid.

L’impact de la crise sur la santé mentale de la population et du personnel soignant ne fait plus débat. Des études sont en cours qui démontrent une augmentation de la solitude, des dépressions, des addictions, de comportements autoagressifs et suicidaires. En revanche, les conséquences sur les diagnostics et les thérapeutiques ont été limitées et, fort heureusement, rattrapées depuis juin. Ce qui est inquiétant, c’est qu’on assiste de nouveau à certaines annulations de rendez-vous par des patients chroniques qui nécessitent des suivis réguliers.

La moitié des directeurs d’hôpitaux souhaitent la fin des prélèvements sur les honoraires de médecins. Une bonne idée ?

La crise a révélé la complexité, l’incohérence, l’inefficacité et l’inadaptation du financement hospitalier actuel, dont les honoraires ou suppléments d’honoraires ne sont qu’un aspect. Sans les suppléments d’honoraires, certains hôpitaux seraient dans le rouge. Néanmoins, ce n’est pas un tabou pour moi, pour autant que l’on s’engage dès à présent dans une réforme en profondeur du financement des hôpitaux. Lors de la première crise, il avait été très difficile de trouver des consensus sur le volet financier au sein de certains conseils médicaux (NDLR : l’instance qui représente les médecins d’un hôpital). Dans certains hôpitaux, il existe un système de solidarité où les spécialités qui rapportent le plus participent, via les honoraires médicaux, à un fond stratégique qui finance celles qui ne rapportent pas beaucoup. Or, avec la crise, tous les rendez-vous des « gros rapporteurs » ont été annulés. Le système établi est ainsi déforcé.

Les conseils médicaux vont devoir aussi se prononcer sur la répartition des deux milliards d’euros libérés par le gouvernement. Les médecins qui ont été obligés de s’arrêter de travailler vont-ils être indemnisés à 100 % ou à 0 % ? Comment les médecins qui ont pris des risques sur le terrain seront-ils rémunérés ? La façon de faire diffère d’un hôpital à l’autre, selon qu’il existe ou non un système de solidarité entre les médecins. Ce volet financier est loin d’être réglé et démontre à quel point notre système de financement est inadapté, dépassé, d’un autre siècle ! Certains hôpitaux ont été honnêtes en arrêtant de manière complète les soins non urgents ; ils ont vu leur chiffre d’affaires chuter de manière importante. Malheureusement, d’autres hôpitaux n’ont pas joué le jeu et ont continué à faire des actes et examens non urgents. Dans mon hôpital, nous avons réduit de plus de 75 % les consultations et l’accès au bloc opératoire. Ce n’est pas possible de ne perdre que 25 % de chiffre d’affaires si vous avez joué le jeu sans tergiverser ! Qu’est-ce qui était urgent ou pas dans un contexte d’épidémie ? C’est difficile de faire le gendarme en ce moment, mais il y a eu des rappels et l’annonce de contrôles.

En septembre dernier, sept répondants sur dix estimaient qu’il y avait suffisamment de lits en soins intensifs.

Aujourd’hui, ils seraient certainement d’un autre avis… Aujourd’hui comme hier, le noeud du problème est la répartition, quand votre hôpital arrive à saturation en matière de lits USI. Lors de la première vague, certains transferts ont été refusés car l’hôpital hôte ne souhaitait pas augmenter ses statistiques de mortalité dans son unité de soins intensifs. Ajoutez à cela des refus de certains transferts entre Bruxelles et les provinces ou l’impossibilité de transférer au-delà de la frontière linguistique (NDLR : le mécanisme de répartition via la centrale 112 est désormais réglé par arrêté royal et l’Allemagne prend des patients belges). Nous pouvons disposer de tout ce qu’on veut en termes de volume global de lits USI, s’il n’y a pas une régulation centrale avec obligation de prise en charge, cela ne sert à rien, car les hôpitaux ne saturent pas tous en même temps et l’épidémie ne frappe pas tout le pays d’une façon homogène. La solidarité est nécessaire, mais pas qu’en théorie. Hier, on a passé deux heures à trouver une place pour deux patients qui se présentaient en même temps. Deux heures ! C’est une lourde responsabilité d’appliquer la justice distributive… On a beau dire « notre travail, notre passion », c’est très compliqué de voir que les messages ne passent pas.

Les directions d’hôpitaux souhaitent collaborer davantage avec les médecins généralistes et le secteur des soins à domicile. Elles plébiscitent les soins à distance (90 %). Vous soutenez ?

La collaboration entre les hôpitaux et la première ligne est essentielle, mais elle devrait être mieux formalisée. Un travail est en cours avec la constitution prévue des Outbreak Support Teams (OST). Pour l’hospitalisation à domicile (NDLR : HAD dans la terminologie officielle), nous étions précurseurs depuis plusieurs années à Epicura. La crise sanitaire a montré l’importance de cette structure pour accélérer la sortie des patients Covid, ou non, en absence de toute contre-indication médicale. Nous travaillons actuellement à renforcer la prise en charge des hospitalisations à domicile, en la combinant avec la surveillance à distance par des appareils connectés : thermomètres, spiromètres (NDLR : mesure de la capacité pulmonaire) et saturomètres (NDLR : mesure du rythme cardiaque et du taux de saturation en oxygène de l’hémoglobine). La téléconsultation et la surveillance à distance permettent de sécuriser davantage les retours précoces des patients à domicile et de maintenir ainsi la continuité des soins. C’est dommage qu’il ait fallu une telle crise pour accélérer l’accès à la téléconsultation, alors que la proposition était sur la table depuis plusieurs années.