« Les médecins belges gagnent-ils trop d’argent ? Donnons à tous les médecins un salaire fixe. Les spécialistes aussi »

Les revenus des médecins et spécialistes belges sont un secret bien gardé. Knack a examiné les chiffres disponibles et a remarqué d’énormes différences entre les spécialités. Selon le professeur Marc Noppen, directeur de l’UZ Brussel, un salaire fixe ne dépassant pas celui du Premier ministre De Croo serait tout à fait défendable.

Les agents de change de la City de Londres parlent parfois du « dentiste belge ». Non pas parce qu’ils ont mal aux dents, mais pour désigner une catégorie d’épargnants très riches et obsédés par la discrétion, car la plupart de leurs économies proviennent de revenus non déclarés. Par rapport à leurs collègues étrangers, ce sont les médecins belges qui gagnent tout simplement le plus. Le fait que les médecins puissent gagner de bons, voire de très bons salaires, est une évidence. Toutefois, il existe de très grandes différences de revenus entre les spécialistes et aussi, par exemple, entre un spécialiste indépendant qui facture des suppléments coûteux et un généraliste qui travaille dans un centre de santé de quartier. Pour rendre ces salaires plus transparents, le ministre fédéral de la Santé publique Frank Vandenbroucke (Vooruit) veut adapter la nomenclature désuète sur laquelle se basent les revenus. La nomenclature est une liste faites de codes qui représentent des services médicaux qui sont entièrement ou partiellement remboursés par l’assurance maladie. Marc Noppen, PDG de l’UZ Brussel, l’hôpital universitaire de la VUB, suit le sujet de près. « J’espère que le Ministre réussira dans sa mission, car le levier d’une nouvelle organisation et de l’optimisation des soins de santé est bien sûr le financement. Les salaires des médecins en sont un élément très sensible. »

Que pensez-vous du projet de Frank Vandenbroucke de revoir la nomenclature et donc les revenus des médecins ?

Marc Noppen : Enfin. La liste des prestations médicales est datée, mais aussi très longue, compliquée et disproportionnée dans ce qui est remboursé. Au fil des ans, beaucoup de choses ont été ajoutées, mais peu ont été supprimées.

De plus, la liste crée de très grandes différences de revenus entre les spécialistes.

Il est certain que dans le passé, certains lobbys ont mieux travaillé que d’autres. En conséquence, les spécialistes techniques tels que les radiologues, les néphrologues et autres « logues » ont été particulièrement bien lotis. Les pédopsychiatres, les gériatres ou les pédiatres et les autres « iatres » dont les performances techniques sont bien moindres sont comparativement moins bien lotis. Il est normal qu’il y ait des différences, mais l’ampleur de ces différences, jusqu’à 500 %, est exagérée.

Le ministre Vandenbroucke envisage d’augmenter les subventions aux hôpitaux afin qu’ils deviennent moins dépendants des honoraires des médecins.

Nous ne savons pas encore quels sont ses plans exacts. Il aurait déjà dû remettre son rapport, mais il a manifestement été contrarié par la pandémie. Lors d’une réunion la semaine dernière, il nous a assuré que la réforme sera faite, bien qu’il ait également dit qu’elle pourrait ne pas avoir lieu sous ce gouvernement.

Pouvez-vous donner un exemple de cette nomenclature désuète ?

La dialyse rénale est une technologie qui a été développée au milieu du siècle dernier. C’était très innovant à l’époque, car d’innombrables personnes mouraient d’insuffisance rénale. Il était donc normal que des dialyses aussi complexes soient fortement remboursées. Mais entre-temps, cette technologie est devenue presque routinière. La dialyse est, pour ainsi dire, principalement effectuée par des infirmières et des techniciens. Et soyons clairs : je n’ai rien contre les néphrologues. Un autre exemple est l’opération ou le pontage des artères coronaires. Dans les années 1960, elles ont été révolutionnaires : il était soudain possible d’opérer un coeur, cet organe mythique. Aujourd’hui, ces opérations sont beaucoup moins héroïques, mais elles sont toujours payées aussi généreusement qu’à l’époque, et parfois même mieux que de nouvelles procédures plus innovantes. Les remplacements percutanés de valves cardiaques ont été rationnés alors que les opérations chirurgicales ouvertes et coûteuses sur les valves cardiaques restent la norme. Ce n’est pas logique. En outre, certaines opérations qui ont peu d’utilité médicale sont encore remboursées. Il faut donc faire des coupes.

Certains spécialistes gagnent-ils trop ?

Bien sûr.

Les modifications apportées par Vandenbroucke à la nomenclature sont, après le covid, le sujet de discussion numéro un parmi les médecins. Quelle est l’humeur des spécialistes ?

Personne n’aime renoncer à ses avantages et certains feront tout ce qui est en leur pouvoir pour que la nomenclature soit modifiée le moins possible. Je crains donc qu’il n’y ait pas de big bang, mais plutôt une transition progressive ou une élimination graduelle, étalée sur plusieurs années. Cela ne change rien au fait que, en partie à cause de la crise du covid, je constate que les jeunes médecins optent de plus en plus pour un bon équilibre entre vie professionnelle et vie privée. L’argent en tant que force motrice perd de son importance. Par exemple, beaucoup de jeunes spécialistes que nous recrutons veulent travailler quatre jours sur cinq. Beaucoup d’entre eux sont prêts à gagner moins.

Certains experts affirment que le salaire d’un spécialiste ne devrait pas être supérieur à celui du Premier ministre, c’est ce qu’on appelle la norme du Premier ministre. Ce qui équivaut à 290 000 euros bruts par an.

Ce n’est pas un mauvais salaire, je pense. Certainement si l’on tient compte des avantages extra-légaux et du régime de retraite. Certains peuvent gagner encore plus, parce que leur travail est plus complexe, parce qu’ils ont une expertise exceptionnelle, ou parce qu’ils sont appelés la nuit pour une intervention urgente, par exemple. Cela peut coûter quelque chose, d’autant que leurs interventions permettent souvent de sauver des vies. Dans les « spécialités contemplatives », les interventions sont moins urgentes. Une fourchette de revenus autour de ce montant est donc certainement défendable. Mais alors cela devrait s’appliquer à tout le monde.

Les comptes annuels que Knack a pu consulter montrent que les spécialistes qui réalisent un chiffre d’affaires de 500 000 à un million d’euros bruts ne sont en aucun cas une exception. Pourtant, ils indiquent qu’ils ne réalisent qu’un petit bénéfice et parfois même une perte.

Une telle créativité fiscale doit donc être autorisée, me dis-je. Le revenu des spécialistes indépendants est l’un des secrets les mieux gardés de notre pays. C’est beaucoup d’argent, c’est vrai. Et il ne faut pas oublier qu’il s’agit en grande partie d’argent public. On dit souvent de la médecine que c’est une profession libérale, mais ce n’est pas tout à fait vrai. Les frais de base sont remboursés par l’argent public, les revenus exorbitants n’y ont donc pas leur place.

Les étudiants en médecine laissent-ils ces différences de revenus les influencer lorsqu’ils choisissent une spécialité ?

Je pense que c’est une mauvaise idée de choisir un domaine d’études pour l’argent. Je ne connais pas d’études objectives à ce sujet, mais je constate que les spécialisations médicales populaires sont souvent celles qui rapportent des salaires supérieurs à la moyenne. La formation des médecins généralistes et des gériatres est de moins en moins prisée, alors que nous en avons aussi besoin.

Les médecins sont-ils corporatistes et réticents aux grands changements ?

La volonté de changement est traditionnellement assez faible dans notre secteur. Je parle parfois d’autisme médical. Il faut en moyenne sept ans pour qu’un nouveau traitement éprouvé et accepté devienne courant, avec des pointes allant jusqu’à dix-sept ans. Or il devrait se généraliser dans l’année.

Comment est-ce possible ?

Parce que les médecins pensent parfois que s’ils font quelque chose depuis vingt ans, il n’y a aucune raison de le faire différemment. Dans notre profession, tout devrait être axé sur la médecine fondée sur des preuves, mais je remarque aussi beaucoup de médecine fondée sur ce que j’appelle l’éminence : soit la réputation et les cheveux gris qui décident pour les autres de la meilleure approche. Une grande partie de ce que nous faisons est une habitude acquise. Vous ne pouvez pas les changer juste comme ça.

Ce qui est étrange, car aucune autre profession n’investit autant dans la formation continue.

Nous le faisons vraiment. Mais suivre un cours et appliquer les connaissances acquises dans la pratique quotidienne sont deux choses différentes. Il arrive aussi qu’un nouveau traitement ne soit pas ou peu remboursé au départ et cela crée une paralysie médicale.

Le revenu élevé est-il également maintenu par le statut des médecins dits non conventionné?

Si vous n’êtes pas un médecin conventionné, vous pouvez facilement facturer des suppléments. C’est un moyen facile d’augmenter vos revenus. La loi le permet et c’est ce qui se passe.

La Belgique est l’un des rares pays d’Europe à disposer de ce système. Est-il encore défendable ?

En tant que directeur d’hôpital, je dois malheureusement admettre qu’un tel système nous aide financièrement, car il nous permet d’équilibrer nos budgets. C’est à cause des failles dans le financement des hôpitaux. Les suppléments couvrent partiellement nos coûts.

Et si vous parlez en tant que citoyen ?

En tant que médecin et citoyen, je n’en suis pas un grand fan, car le service médical pour un patient dans une chambre individuelle est le même que celui dans une chambre double. J’ai commencé ma carrière en tant que pneumologue indépendant. À l’époque, il me semblait difficile, d’un point de vue éthique, de facturer des frais supplémentaires. Mais je ne reproche pas aux autres de le faire s’ils pensent pouvoir le justifier par leur expertise.

Y a-t-il suffisamment de transparence sur ces compléments ?

Les tarifs sont publics. Si vous avez besoin d’une nouvelle hanche, vous pouvez savoir approximativement ce que cela vous coûtera. Les suppléments qu’un spécialiste non conventionné peut facturer à un patient dans une chambre individuelle sont moins clairs. Ils varient entre 100 et 300 pour cent. C’est beaucoup.

En outre, les suppléments doivent parfois être payés en espèces.

(rires) J’ai entendu cela et je l’ai aussi vu dans le passé en tant que médecin privé, mais je peux vous assurer, la main sur le coeur, que cela ne se produit pas dans notre hôpital. Depuis quinze ans que je suis PDG ici, je n’en ai jamais vu la moindre trace.

Je le sais, par expérience…

Je ne pense pas que cela se produise souvent après une hospitalisation, mais peut-être que cela se produit dans le cas de contacts ambulatoires, lorsque le médecin traitant perçoit lui-même ses honoraires. Ce système pourrait peut-être inviter – disons – à la créativité financière.

On dit parfois que certaines procédures médicales peuvent être comparées à du sport de haut niveau. On pourrait alors dire que les spécialistes qui travaillent dans nos hôpitaux universitaires sont les Messis parmi les médecins.

Oui, mais contrairement au football, nos meilleurs médecins sont payés beaucoup moins. Non seulement moins que Lionel Messi, mais souvent aussi moins que leurs collègues du secteur privé.

À l’étranger, il est assez courant que tous les médecins aient un salaire fixe. Cela pourrait-il également être une solution en Belgique ?

La Belgique est l’un des rares pays où le système de rémunération à l’acte est encore aussi répandu dans le milieu indépendant. Les pays scandinaves travaillent avec des salaires fixes. Les Pays-Bas, le Royaume-Uni et l’Espagne le font également dans une large mesure. La France a un système parallèle de médecins libéraux et de médecins publics. Ils ont une nomenclature différente.

Les détracteurs des salaires fixes affirment qu’ils entraîneront une baisse de la qualité du service.

Dans un monde idéal, chaque médecin dispose d’un revenu fixe basé sur ses compétences et ses connaissances, et d’une partie variable basée sur des éléments complémentaires. C’est étrange ? Non, car cela se passe dans les sept hôpitaux universitaires belges et aucune révolte n’y a encore éclaté. Les salaires fixes ne constituent pas en soi une menace pour la qualité. Par contre c’est vrai que le service s’améliore avec le paiement à l’acte. Vous ne pouvez donc pas y renoncer complètement, car c’est aussi un élément de qualité. Je crois en un bon équilibre. Donnez aux médecins un revenu fixe, avec une partie variable en plus, basée sur des critères objectifs.

Par exemple ?

Le niveau de service. Si vous travaillez de longues heures et que vous devez vous rendre à l’hôpital la nuit et le week-end, ou si vous êtes exceptionnellement bon dans votre travail et que les patients viennent de loin en raison de votre réputation et de votre expertise, vous pouvez recevoir une rémunération supplémentaire pour cela. C’est le modèle dit « cappuccino ». Je rajouterais personnellement encore une couche supplémentaire qui serait de payer en fonction des résultats.

Qu’est-ce que vous entendez par là ?

Dans certains pays, des expériences ont été menées dans lesquelles les médecins généralistes étaient en partie récompensés s’ils parvenaient à faire en sorte que la santé générale de leurs patients ou des habitants de leur région s’améliore. Au début de l’expérience, ils ont compté le nombre de fumeurs et de personnes en surpoids ou diabétiques. Les médecins ont été encouragés à se concentrer sur la prévention, et après un an, il y a eu un recomptage. Les résultats ont été médicalement spectaculaires et les médecins généralistes ont gagné un peu plus. Imaginez que les médecins soient mieux payés lorsque leurs patients sont en meilleure santé. Ici, nous payons les médecins pour qu’ils traitent autant de malades que possible.

De telles expériences permettraient également d’économiser beaucoup d’argent.

En effet. Mais en même temps, je me demande à voix haute si une telle chose est encore possible dans ce pays compliqué, où la prévention sanitaire est du ressort des communautés et la partie curative est au niveau fédéral. C’est un problème.

Certains médecins se rebelleront-ils si le gouvernement fait main-basse sur leurs revenus ?

Ça dépend de la façon dont cela sera amené. Beaucoup de mes collègues sont également contre les grandes différences de revenus. Ils sont bien conscients que les revenus extrêmes doivent disparaître, afin que nous puissions parvenir à une meilleure répartition, sans pour autant opter pour un nivellement absolu. La réforme est particulièrement nécessaire pour maintenir la viabilité de notre système de soins de santé. La Belgique a d’excellents médecins et infirmiers. Nous ne devons pas les perdre. 10,2 % de notre produit intérieur brut est consacré à notre système de soins de santé. Cela nous place en tête du peloton européen. Il y a donc assez d’argent, mais nous devons l’utiliser plus efficacement pour les besoins de demain.