Faut-il rendre tous les vaccins obligatoires?

Rougeole, coqueluche, gale… On croyait ces maladies disparues, mais elles persistent. Ou reviennent. En cause : une vaccination insuffisante, y compris chez nous. Faut-il dès lors rendre les vaccins obligatoires ? Notre enquête.

Est-ce reparti pour un tour ? En août dernier, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publie des chiffres alarmants : en Europe, durant les six premiers mois de l’année, les cas de rougeole dépassent de loin le nombre annuel enregistré. Un record ces dix dernières années. L’infection virale, qui peut entraîner des complications rares mais sévères (pneumo- pathie, encéphalite…), s’avère déjà plus meurtrière qu’en 2017, avec 37 décès confirmés jusqu’ici. Le phénomène touche à la fois les pays situés dans la partie orientale (Russie, Géorgie, Ukraine et Serbie) et occidentale du continent (Grèce, Italie et France). En Belgique, on dénombre 73 malades en date du 1er septembre 2018.

Malgré l’objectif d’éradication fixé… en 2010 par l’OMS, l’Europe souffre toujours de la rougeole. Elle est même devenue la bête noire des autorités sanitaires, le virus étant le plus contagieux au monde.  » La rougeole se transmet par voie aérienne, ce qui la rend hautement contagieuse. Une seule personne malade peut à elle seule contaminer quinze à seize individus « , renseigne Charlotte Martin, infectiologue et chef de clinique au CHU Saint-Pierre (ULB). Lors de la dernière flambée épidémique, en 2017, la Belgique avait déclaré plus de 367 malades. Un tiers a été hospitalisé. La plupart d’entre eux n’étaient pas ou mal vaccinés. La moitié des cas étaient survenus chez des jeunes adultes, un sur dix parmi les professionnels de la santé.

La rougeole, cas emblématique

L’exemple de la rougeole éclaire parfaitement les conséquences de ce que les experts appellent un déficit de couverture vaccinale. Selon eux, pour éviter une pandémie et garantir l’immunité d’une population, il faut une couverture de 95 % pour les deux doses de vaccins antirougeleux. Or, en Wallonie, d’après les données recueillies par l’Agence pour une vie de qualité (AViQ), à l’âge de 1 an, ce taux est atteint pour la première dose ROR (vaccin combiné ciblant rougeole, oreillons et rubéole). Il ne l’est pas, à 11 ans, lors de la seconde, pour laquelle le pourcentage stagne à hauteur de 75 %. A Bruxelles, les chiffres sont similaires. En Flandre, enfin, le niveau pour la première dose est de 96 %, pour la seconde dose, il est de 87 %.

Aucune Région ne parvient donc au taux nécessaire pour endiguer la rougeole et pour empêcher une épidémie d’émerger. Ce seuil insuffisant ne met pas à l’abri non plus de risques d’épidémies de rubéole qui, lorsqu’elle est contractée par une femme enceinte, peut entraîner de graves malformations du foetus. Il expose également à des risques d’épidémies d’oreillons, qui peuvent provoquer la stérilité masculine lorsqu’ils se manifestent à l’âge adulte, comme celles observées en 2012 et en 2013 sur les campus universitaires, et comme celle, plus petite, apparue de manière localisée en 2018.

L’engrenage se révèle identique pour toutes les autres infections pour lesquelles un vaccin permet leur élimination. Les résultats positifs de la vaccination semblent désormais jouer à contre-courant : la rareté de ces maladies, durant les dernières décennies, a pour effet qu’elles se sont peu à peu effacées de la mémoire collective. Les parents ne voient plus leurs enfants mourir d’une rougeole ou d’une coqueluche. Des maladies qu’ils ne connaissent pas ou qu’ils perçoivent comme des infections infantiles bénignes. C’est pourquoi les experts parlent de  » paradoxe de la vaccination  » :  » Grâce à la vaccination d’un grand nombre d’individus, une maladie ne se transmet plus. Le public pense qu’elle a disparu, il baisse la garde, se vaccine moins… Ce qui permet à la maladie de ressurgir « , indique Ingrid Morales, directrice à la direction santé à l’Office de la naissance et de l’enfance (ONE).

Des indicateurs viennent illustrer sa démonstration. Ces cinq dernières années, on a vu réapparaître la coqueluche, infection respiratoire bactérienne potentiellement mortelle pendant les premiers mois de vie. Des centaines de cas annuels sont rapportés en Belgique, touchant toutes les catégories d’âge, mais tuant, chaque année, un à cinq nourrissons. Bénigne pour les adultes, sa vaccination a donc pour but principal de protéger les bébés. Ici aussi, les autorités sanitaires notent un taux de vaccination qui s’amenuise avec les années, faisant des adultes, trop peu vaccinés, les premiers réservoirs de coqueluche.  » Un tiers des adultes avec une toux prolongée seraient en fait atteints de coqueluche « , souligne Charlotte Martin.

Sept vaccins imposés

Face à ces bouffées épidémiques, faut-il, dès lors, à l’image de la France et de plusieurs pays d’Europe (Italie, Grèce, Pologne, Bulgarie, République tchèque) élargir le champ des vaccins obligatoires, au-delà de celui contre la poliomyélite, actuellement le seul prescrit par la loi belge ? Est-ce vraiment la solution pour renforcer la couverture vaccinale ? C’est l’une des options possibles. Ainsi, malgré l’absence d’obligation, la Fédération Wallonie-Bruxelles impose, via l’ONE, sept vaccins aux moins de 3 ans accueillis en collectivité (polio, diphtérie, coqueluche, Haemophilus influenzae B, rougeole, rubéole et oreillons).

Pour expliquer la mesure, l’ONE fait valoir un double aspect de la vaccination : individuel, en protégeant la personne contre la rencontre éventuelle avec un agent infectieux ; collectif, le groupe vacciné empêchant la propagation d’une maladie contagieuse. Il en résulte une immunité de groupe qui permet de préserver de façon indirecte ceux qui ne peuvent être vaccinés, les bébés trop petits pour avoir déjà eu leurs propres vaccins, les sujets vulnérables, âgés, les individus qui présentent une contre-indication ou ayant un trouble de l’immunité. L’impératif vaccinal s’avère efficace puisque, selon les enquêtes de l’organisme, le pourcentage de population vaccinée à deux ans atteint 92 à 95 %.

Et après, quand l’obligation n’existe plus ? Les chiffres piquent du nez, avec un relâchement dès l’adolescence. Les taux recueillis par les Services de promotion de la santé à l’école (PSE), anciennement la médecine scolaire, montrent que 73 % des élèves reçoivent, à 6 ans, le rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-polio ; à 11 ans, 75 % la seconde dose rougeole-rubéole-oreillons ; et à 15 ans, 53 % l’injection diphtérie-tétanos- coqueluche.  » Ces chiffres sont un peu sous-estimés. La médecine scolaire ne dispose pas de toutes les données de vaccination, les parents ne les communiquant pas toujours. Il s’agit donc de valeurs les plus basses « , précise Ingrid Morales.

Le seuil de l’immunité de groupe se situe néanmoins en deçà de l’objectif fixé, soit une couverture vaccinale supérieure à 90 % pour la plupart de ces infections. Plus on plonge en dessous, plus une population est exposée à une épidémie.  » Ces taux chez les adolescents sont l’un des facteurs expliquant l’apparition de certaines maladies telles que la rougeole, la coqueluche… « , note la médecin. Quant aux adultes, bien que les données manquent, leur couverture est également jugée insuffisante. Peu savent où ils en sont, quand ils ont encore leur carnet de vaccination.  » Le vaccin reste trop souvent considéré comme un geste réservé aux enfants « , déplore Charlotte Martin. Les sujets de préoccupation sont donc tout autant liés aux carences des adultes, faisant aujourd’hui peser des risques sur les plus petits.

« Forcer, ça ne marche pas »

A la demande du Conseil supérieur de la santé (CSS), dont la mission est d’éclairer le ministère de la Santé, l’idée de rendre obligatoires d’autres vaccins a été discutée mi-2016 au sein du Comité national de bioéthique. Pour ses membres,  » il est éthique d’imposer la vaccination par la loi et de punir ceux qui ne s’y plient pas « . La contrainte se justifie parce que la vaccination est une sorte de  » patrimoine commun qui ne s’acquiert que par la contribution de chaque individu et dont les bienfaits vont à tous « . Mais elle ne pourrait s’instaurer que s’il y avait, par exemple,  » un recul du taux de couverture par vaccination volontaire dans certains sous-groupes de la population  » ou  » des indices réels d’une épidémie grave « .

Aujourd’hui, deux ans plus tard donc, sondé par Le Vif/L’Express, le CSS ne modifie pas sa position. La préférence reste la vac- cination volontaire.  » Il n’est pas question d’emprunter la voie de la France ou de l’Italie « , confirme Yves Van Laethem, virologue au CHU Saint-Pierre, qui préside l’organisme fédéral.  » Ces pays se heurtent à une fronde massive – ils pointent au premier rang des vaccino-sceptiques – qui est sans équivalent chez nous. Les infectiologues ne préconisent pas non plus une extension de l’obligation.  » Je crains qu’un durcissement soit contre-productif, qu’il achève de convaincre les hésitants et qu’il renforce les mouvements antivaccinaux « , estime Charlotte Martin.

En d’autres termes, l’obligation est jugée trop brutale.  » Imposer l’obligation vaccinale par le haut, forcer les gens, ça ne marche pas « , résume la spécialiste. Parce que le  » paternalisme médical  » qui a prévalu – et qui prévaut parfois encore – parmi la communauté médicale et tenant pour acquis que la population acceptait docilement de faire ce qu’on lui disait, ne prend plus. Les vaccins entrent dans cette remise en cause de la parole médicale. Surtout, des pays européens obtiennent des taux de couverture élevés sans obligation vaccinale. Impossible donc de confirmer une relation stricte entre l’obligation et les taux de couverture vaccinale.

« Hésitation vaccinale »

Il faut donc convaincre sans cesse, dans un climat de méfiance et surtout de désinvolture et de laxisme envers les vaccins. La galaxie des réfractaires est vaste et n’a rien d’un courant de pensée unique. Il est difficile de quantifier précisément le phénomène. Les opposants 100 % hostiles à la totalité des vaccins sont très minoritaires et évalués entre 2 à 4 % de la population : une proportion stable, notent les experts. Ainsi, l’ONE ne voit pas augmenter les demandes de dérogation vaccinale de la part des parents. Mais les  » no vax  » sont très bien organisés, font beaucoup de bruit et prennent beaucoup de place.  » Ils font la part belle aux mythes, maintes fois démentis par les communautés scientifiques. Mais le fait de répéter et de revenir toujours avec les mêmes arguments non fondés finit par semer le doute « , avance Ingrid Morales qui pointe la  » couverture médiatique intense consacrée à chaque controverse liée à des effets secondaires de vaccins « .

Dès lors, les sceptiques sont davantage nombreux. L’enquête la plus large jamais conduite, réalisée en 2016 par la London School of Hygiene and Tropical Medicine dans 67 pays, montre que si 94 % des Belges interrogés tiennent les vaccins infantiles pour importants, 10,3 % doutent de leur efficacité et 20,9 % estiment qu’ils ne sont pas sûrs. Les spécialistes regroupent ces réticences face à des vaccins à la fois disponibles et conseillés sous le vocable d' » hésitation vaccinale « . Celle-ci n’est pas forcément une opposition de principe mais empêche, ou retarde, la vaccination. Elle revêt de multiples attitudes et s’appuie davantage sur la sous-estimation du danger, la complaisance, la négligence, l’oubli, etc.  » La moyenne des sceptiques en Belgique, de l’ordre de 10 à 12 %, montre que l’on ne travaille pas assez pour renforcer la confiance « , déclare Charlotte Martin.

Pourtant, pour expliquer ces doutes, il n’y a pas que le tapage des réfractaires et l’hésitation vaccinale. D’autres facteurs pourraient entrer en jeu, telles que les politiques vaccinales des systèmes de santé. Pas mal d’ingrédients sont réunis pour entraîner ces comportements d’évitement. Les praticiens rencontrés pour ce dossier décrivent les lacunes et les obstacles, politiques et financiers, à une stratégie vaccinale exemplaire. Et qu’une éventuelle obligation ne saurait à elle seule régler ( lire l’interview page 52). Ainsi en est-il du non-investissement de l’institution scolaire, et au-delà de l’école, le travail de pédagogie reste négligé. L’Etat ne montre pas un optimisme exceptionnel, celui des francophones ne vaut guère mieux. Sans parler d’un parcours vaccinal complexe, de carnet vaccinal électronique qui tarde à voir le jour, un système de rappel, par exemple, par sms ou par e-mail adressé aux parents et aux adultes. Enfin, une Europe non alignée : les pays n’ont pas une seule et même politique concernant les vaccins.

Tout cela s’additionne pour laisser passer des maladies infectieuses, comme la rougeole, entre les mailles d’un filet vaccinal imparfait.